¿Tiene alguna duda sobre su plan de salud? Encuentre aquí las respuestas

Si se encuentra ante una verdadera emergencia médica, acuda siempre directamente al servicio de urgencias más cercano o llame al 911 para solicitar ayuda.

Si se enfrenta a una emergencia que no pone en peligro la vida, póngase en contacto con la consulta de su médico o acuda a un centro de urgencias. Los centros de urgencias de nuestra red figuran en nuestro directorio de proveedores en línea. Solo tiene que introducir su ciudad y estado o código postal y, a continuación, seleccionar «Urgent Care» en el campo «Specialty Category».

¿Aún no tiene médico? Permítanos ayudarle a encontrar uno. Consulte nuestra página «Buscar un médico».

¿No está seguro de si debe acudir a urgencias o a un centro de atención urgente? Consulte nuestra guía de «Atención urgente y de emergencia».

Muestre siempre su número de afiliado de PacificSource en la consulta de su médico o en la farmacia. Su número de afiliado proporciona a los profesionales sanitarios la información que necesitan para presentar las solicitudes de reembolso en su nombre.

Para los nuevos afiliados:

Si aún no lo ha recibido, es posible que le envíen por correo su número de afiliado a su domicilio en breve. Si necesita solicitar recetas o acceder a servicios médicos antes de que le llegue su nueva tarjeta de afiliado, puede imprimir su número de afiliado.

Nota: Su plan debe estar activo para poder imprimir un número de afiliado. Si su plan entra en vigor en una fecha futura (por ejemplo, el primer día del mes que viene), deberá esperar hasta esa fecha para imprimir su número de afiliado.

Para los miembros actuales:

Llame al Servicio de Atención al Cliente o visite InTouch for Members para solicitar un nuevo número de identificación. Desde InTouch, también puede imprimir un número de identificación para utilizarlo hasta que reciba su tarjeta de sustitución.

Nota: Su número de afiliado solo mostrará su cobertura vigente en la fecha en que imprima el número. Si es un afiliado que renueva su plan y tiene cambios previstos en el mismo, su nueva cobertura no aparecerá en su número de afiliado hasta después de la fecha de renovación de su plan.

Su manual de afiliado o póliza de PacificSource le proporciona información específica sobre las prestaciones y los servicios cubiertos por su plan.

Puede consultar esta información en línea las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a través de nuestro portal seguro para afiliados, InTouch for Members. Deberá registrarse la primera vez que utilice InTouch. Solo necesita una dirección de correo electrónico válida, su número de identificación de afiliado (que figura en su tarjeta de afiliado) o su número de la Seguridad Social.

Vacunas contra la gripe

Las vacunas contra la gripe suelen estar cubiertas por su plan de PacificSource. Obtenga más información en nuestra página sobre prevención de la gripe.

Exclusiones

Es posible que su plan excluya algunos procedimientos, servicios y medicamentos. Encontrará información específica sobre su plan en su manual del afiliado o en su póliza. Su manual del afiliado o el resumen de prestaciones están disponibles a través de InTouch.

No dude en ponerse en contacto con el Servicio de Atención al Cliente si tiene alguna pregunta o necesita ayuda.

Para obtener más información sobre los gastos que podría tener que abonar como parte de su plan, como copagos y franquicias, consulte su manual del afiliado o el resumen de prestaciones. Estos documentos están disponibles a través de InTouch for Members.

También puede ponerse en contacto con el Servicio de Atención al Cliente si necesita ayuda.

Su EOB es un resumen de los servicios que ha recibido recientemente, como una visita al médico o unos análisis de laboratorio. En él se indica cuánto ha facturado el médico, cuánto ha pagado su plan y el importe pendiente, en su caso, que debe abonar a su proveedor. También encontrará el saldo del deducible y otra información. Si tiene alguna duda sobre cómo interpretar su EOB, consulte nuestra página «Su explicación de prestaciones (EOB)».

Se le enviará su extracto de EOB una vez que hayamos tramitado una reclamación. Dependiendo del método de entrega que haya seleccionado, recibirá un extracto en papel por correo postal o una notificación por correo electrónico. Si tiene alguna pregunta o desea consultar el estado de una reclamación, no dude en ponerse en contacto con nuestro equipo de Atención al Cliente.

Utilice nuestro directorio de proveedores en línea para encontrar un médico u otro profesional sanitario, así como más información sobre dichos médicos y profesionales. Consulte nuestra página «Buscar un médico» para empezar.

Consulte su número de afiliado, el manual del afiliado o la póliza para obtener información específica sobre su plan. Puede realizar búsquedas por especialidad, nombre, ubicación u otros datos para acceder a una lista de profesionales que se ajusten a sus criterios. O bien, puede crear su propio directorio de profesionales personalizado para descargarlo e imprimirlo.

El Servicio de Atención al Cliente también puede ayudarle a encontrar médicos, dentistas y hospitales en su zona, así como proporcionarle detalles sobre sus servicios y cualificaciones profesionales. 

Para aprovechar al máximo las prestaciones de su plan, asegúrese siempre de que su proveedor de atención sanitaria forme parte de la red de su plan. Si su plan cuenta con más de un nivel de proveedores participantes (indicados en nuestro directorio de proveedores en línea como «nivel 1» o «nivel 2»), sacará el máximo partido a su plan si selecciona un proveedor de nivel 1. Si recibe servicios de un proveedor fuera de la red, es posible que ello le suponga mayores gastos de su propio bolsillo. 

Consulte su manual del afiliado o su póliza, o inicie sesión en InTouch, para obtener información detallada sobre las prestaciones y la cobertura fuera de la red.

Elección de un médico de atención primaria (PCP)

Recomendamos a todos los afiliados que elijan un médico de cabecera. Este colaborará con usted para ayudarle a mantener su salud y coordinar su atención médica. 

Descubra cómo encontrar y designar a su PCP

Para encontrar especialistas, profesionales de la salud mental y hospitales dentro de la red, solo tiene que acceder al Directorio deproveedores y, a continuación, utilizar los menús desplegables «categoría de especialidad» y «especialidad» al realizar la búsqueda.

Si no consigue concertar una cita con un profesional sanitario en un plazo de 15 días laborables para cuestiones no urgentes, le ayudaremos a ponerse en contacto con profesionales de la comunidad para que reciba la atención que necesita. Póngase encontactocon el Servicio de Atención al Cliente para obtener ayuda o llame al número que figura en el reverso de su tarjeta de afiliado.

Recursos para personas que estén atravesando una crisis de salud conductual, incluida la línea nacional de prevención del suicidio

Recursos de salud mental y trastornos por consumo de sustancias (SUD) para ayuda inmediata:

Línea Nacional de Prevención del Suicidio: 800-273-8255; TTY 711

Ofrece apoyo gratuito y confidencial las 24 horas del día, los 7 días de la semana, a personas en crisis suicida o con angustia emocional. Esta línea de ayuda está dirigida a cualquier persona que se encuentre (o conozca a alguien que se encuentre) deprimida o pasando por un momento difícil, que necesite hablar o que esté pensando en el suicidio.

Línea de ayuda de la SAMHSA: 800-662-HELP (4357); TTY 711

Ofrece información y derivación a tratamientos de forma gratuita y confidencial, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Está dirigida a personas que padecen enfermedades mentales y trastornos por consumo de sustancias, así como a sus familiares.

Crisis Connections presta servicio a los residentes de Washington con programas que incluyen:

Línea de crisis las 24 horas:866-427-4747; TTY 711 
Ayuda inmediata para personas, familias y amigos de quienes se encuentran en una crisis emocional.

2-1-1 del condado de King: 800-621-4636; TTY 711  
Información sobre servicios sanitarios y sociales en el condado de King, incluida la asistencia para la vivienda y la ayuda con las necesidades económicas, disponible de lunes a viernes, de 8:00 a 18:00.

Teen Link: 866-833-6546; TTY 711 
Línea de ayuda confidencial y anónima para que los adolescentes puedan hablar con voluntarios adolescentes cualificados sobre cualquier tema, disponible todas las tardes de 18:00 a 22:00 horas.

Línea de Ayuda para la Recuperación de Washington: 866-789-1511; TTY 711 
Línea de ayuda confidencial y anónima, con servicios de intervención en crisis y derivación las 24 horas del día, los 7 días de la semana, para problemas relacionados con trastornos por consumo de alcohol o sustancias, o con problemas de ludopatía.

Línea de Apoyo de Washington: 877-500-9276; TTY 711 
Línea de ayuda confidencial y de apoyo entre iguales para personas que se enfrentan a dificultades emocionales y de salud mental, atendida por voluntarios formados que han vivido experiencias similares, disponible de lunes a viernes, de 17:00 a 21:00 y los fines de semana de 12:30 a 21:00.

Busque un especialista, un profesional de la salud conductual o un hospital

Si usted o alguna persona incluida en su plan de salud tiene 18 años o va a cumplirlos este año natural, es el momento de plantearse el cambio a un médico de atención primaria (PCP) para adultos. Este tipo de PCP puede ser un profesional especializado en medicina familiar, medicina general, geriatría, medicina interna u obstetricia y ginecología. Obtenga más información sobre cómo elegir un PCP.

Cuando viaje fuera del área de cobertura de nuestra red, tendrá acceso a profesionales sanitarios y centros de todo el país a través de nuestras redes de proveedores para viajes.

Disfrutará de las prestaciones dentro de la red de su plan cuando recurra a proveedores de Aetna PPO (Aetna Signature Administrators®) para recibir servicios fuera del área de cobertura de su plan. En su manual del afiliado o en su póliza encontrará información específica sobre la red de proveedores y el área de cobertura de su plan.

¿Va a viajar al extranjero? 

Si necesita atención urgente o de emergencia mientras viaja al extranjero, solicite una factura que incluya la fecha en la que recibió los servicios, una lista detallada de todos los servicios prestados, el diagnóstico y los honorarios cobrados. Si usted o un familiar ingresan en un hospital, usted, o la persona a la que haya autorizado para actuar en su nombre, deberá notificárnoslo llamando al 888-691-8209; TTY 711 lo antes posible. Utilice el código de país 001 si llama desde fuera de Estados Unidos. 

Envíe esta factura detallada a PacificSource por correo o por fax y asegúrese de incluir el nombre del afiliado que recibió los servicios, junto con el número de grupo y el número de identificación. Le reembolsaremos los servicios detallados que estén cubiertos por su plan, hasta el importe especificado en el mismo.

Los servicios que no sean urgentes ni de emergencia pueden requerir autorización previa y es posible que no estén cubiertos. Consulte la documentación de su plan para obtener más información o llámenos al 888-691-8209; TTY 711.

Cuando viaje a más de 100 millas de su domicilio o al extranjero, también tendrá acceso a asistencia de emergencia en viaje a través de nuestro socio global de servicios de emergencia, Assist America.

Responsabilidad por servicios fuera de la red y facturación del saldo

PacificSource basa el pago a los proveedores fuera de la red en nuestra «tarifa permitida», que se calcula a partir de varias fuentes, en función del servicio o suministro y de la zona geográfica en la que se preste. La tarifa admisible puede basarse en datos recopilados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), otras bases de datos reconocidas a nivel nacional o PacificSource. 

Para obtener más información, consulte su manual del afiliado o su póliza.

Busque una farmacia

Si su plan de salud incluye una cobertura de medicamentos con receta, puede adquirir sus medicamentos en una farmacia cercana. A continuación le indicamos cómo hacerlo:

1. Busque una farmacia de la red en su zona.
2. Muestre su número de identificación de afiliado de PacificSource cuando entregue su(s) receta(s).
3. Pague la parte que le corresponde del coste del medicamento. El importe restante se facturará directamente a PacificSource.

Obtenga más información sobre cómo utilizar nuestra red de farmacias

Si su plan médico utiliza nuestra Lista de Medicamentos Preferidos (PDL), nuestro programa de descuentos en medicamentos con receta puede ayudarle a ahorrar dinero en medicamentos elegibles que no estén cubiertos, cuando compre en una farmacia CVS Caremark® participante.

Averigüe qué medicamentos están cubiertos

Consulte su manual de afiliado o su póliza para obtener información sobre su cobertura farmacéutica y qué listas de medicamentos se aplican a su plan. A continuación, busque su lista de medicamentos en nuestra página de listas de medicamentos.

Nuestras listas de medicamentos son guías destinadas a ayudar a su médico a identificar los fármacos que pueden ofrecer los mejores resultados clínicos al menor coste. Para que usted ahorre dinero, siempre que sea posible se incluyen medicamentos genéricos en lugar de los de marca. Las listas de medicamentos se revisan mensualmente.

Terapia escalonada

Algunos medicamentos pueden requerir autorización previa o formar parte de un proceso de terapia escalonada. La terapia escalonada exige probar uno o más medicamentos previos antes de que se cubra un medicamento específico. Los medicamentos que no figuran en nuestras listas de medicamentos no están cubiertos.

Puede consultar los cambios recientes y obtener más información sobre las listas de medicamentos, la autorización previa y nuestro proceso de terapia escalonada en nuestra página «Listas de medicamentos y noticias».

Enlaces de interés

• Listas de medicamentos de PacificSource: Nuestra página con la lista completa de medicamentos. También encontrará enlaces a información sobre la autorización previa y la terapia escalonada.
• Formulario de reclamación de medicamentos con receta: utilícelo si ha pagado por adelantado un medicamento cubierto y necesita que se le reembolse el importe.

Autorizaciones previas para medicamentos con receta

PacificSource exige una autorización previa por escrito para la cobertura de determinados servicios médicos, intervenciones quirúrgicas y medicamentos con receta.

Conozca cómo funciona la autorización previa

Para solicitar una autorización previa para un medicamento con receta, pida a su médico prescriptor que rellene nuestro formulario de solicitud de autorización previa para medicamentos con receta. La información sobre los medicamentos que requieren autorización previa está disponible en nuestra página de la lista de medicamentos.

Límites y requisitos

Algunos planes pueden tener límites o requisitos para determinados medicamentos. Consulte su manual del afiliado o su póliza para obtener más información, o póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente de Farmacia si necesita ayuda.

Para solicitar una excepción para un medicamento recetado

En ocasiones, nuestros afiliados necesitan acceder a medicamentos que no figuran en el formulario del plan (lista de medicamentos). Si su medicamento no está incluido en la lista de medicamentos de nuestra página correspondiente, debe ponerse primero en contacto con el Servicio de Atención al Cliente y confirmar que su medicamento no está cubierto. Usted y su proveedor tienen derecho a solicitar una excepción al formulario del plan o a los criterios de cobertura. PacificSource revisa inicialmente estos medicamentos mediante el proceso de revisión de excepciones del formulario. Si desea solicitar una excepción, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente en el(888) 977-9299, o pida a su proveedor que envíe la documentación a través de InTouch, por fax o por teléfono utilizando el formulario de «Solicitud de autorización previa/excepción de medicación».

A la hora de evaluar las solicitudes de excepción de medicamentos, revisamos toda la información pertinente disponible y es posible que nos pongamos en contacto con su proveedor si se necesita información clínica adicional. Para que se cubran los medicamentos que no figuran en el formulario, su proveedor debe aportar información clínica que indique que todas las alternativas del formulario serían ineficaces o tendrían efectos adversos en el tratamiento de su afección médica. Si considera que hemos denegado la solicitud de un medicamento que no figura en el formulario de forma incorrecta, puede solicitarnos que remitamos el caso para que sea revisado externamente por un revisor imparcial y externo, conocido como organización de revisión independiente (IRO). Estamos obligados a acatar la decisión de la IRO.

Respondemos a las solicitudes de autorización previa y de excepción presentadas por proveedores y afiliados en un plazo de dos días hábiles para las solicitudes estándar. Las solicitudes urgentes se tramitan en un plazo de 24 horas. 

Tan pronto como se tome una decisión, se lo notificaremos al afiliado, al médico y al centro sanitario o proveedor. Usted y su proveedor también pueden consultar el estado de su solicitud iniciando sesión en InTouch o poniéndose en contacto con el Servicio de Atención al Cliente.

Cobertura de salud reproductiva en Oregón

El estado de Oregón exige que todos los planes de prestaciones sanitarias cubran determinados servicios, medicamentos, dispositivos, productos y procedimientos relacionados con la salud y el funcionamiento reproductivos. Todos los planes de PacificSource cumplen estas normas, que puede consultar en el sitio webOregonLaws.org.

Consulte su manual del afiliado o su póliza para obtener información detallada sobre la cobertura de su plan en materia de anticonceptivos y otros aspectos relacionados con la salud reproductiva.

Si, por cualquier motivo, el tomador del seguro, su patrimonio o la entidad en cuestión cancelara la cobertura prevista en esta póliza, el tomador del seguro, su patrimonio o la entidad deberá notificarlo a PacificSource con la debida antelación. PacificSource reembolsará al tomador del seguro, a su patrimonio o a la entidad cualquier prima no utilizada que se haya cobrado correspondiente al período de inelegibilidad.

Por «prima cobrada no utilizada» se entiende aquella parte de cualquier prima cobrada que PacificSource no haya utilizado, de forma prorrateada hasta el inicio del siguiente ciclo de facturación en el momento de la cancelación, para cubrir pérdidas cuando no existe riesgo de pérdida, o aquella parte de cualquier prima cobrada que no se habría cobrado si el tomador de la póliza hubiera pagado mensualmente.

Si su cobertura se realiza a través de un plan colectivo de su empresa, póngase en contacto con su empresa para solicitar un reembolso por el pago en exceso de la prima.

Si es usted un tomador de póliza individual, emitimos los reembolsos de primas en un plazo de 30 días a partir de su solicitud o de la cancelación de su póliza. Los reembolsos debidos a cancelaciones se tramitan automáticamente y no requieren ninguna acción por parte del tomador de la póliza. Las solicitudes de reembolso debidas a un pago excesivo de la prima pueden realizarse mediante solicitud por escrito, correo electrónico o teléfono. Póngase en contacto con el Departamento de Servicios a los Afiliados llamando al número gratuito 800-591-6579, por correo electrónico a individualbilling@pacificsource.com o por correo postal a

PacificSource Health Plans
A la atención de: Facturación
Individual Apartado de correos 7068
Springfield, OR 97475

PacificSource basa el pago a los proveedores no participantes en nuestra «tarifa admisible», que se calcula a partir de diversas fuentes, en función del servicio o suministro y de la zona geográfica en la que se preste. La tarifa admisible puede basarse en datos recopilados por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), otras bases de datos reconocidas a nivel nacional o por PacificSource.

Para calcular nuestro pago a los proveedores no participantes, determinamos la tarifa admisible y, a continuación, restamos las prestaciones para proveedores no participantes que figuran en la columna «Proveedor no participante» de su Lista de prestaciones médicas. Nuestra tarifa admisible suele ser inferior al importe facturado por el proveedor no participante. En ese caso, la diferencia entre nuestra tarifa admisible y el importe facturado por el proveedor también correrá a su cargo. Dicho importe no se tiene en cuenta a efectos del límite máximo de gastos de bolsillo de este plan. Tampoco se aplica a ningún deducible ni copago exigido por el plan. En cualquier caso, una vez aplicados los copagos o deducibles, el importe que PacificSource abone a un proveedor no participante no será inferior al 50 % de la tarifa autorizada para un servicio o suministro similar.

En Oregón, existe una excepción a la responsabilidad fuera de la red por la diferencia entre nuestra tarifa permitida y el importe cobrado por el proveedor si recibe servicios incidentales. Los servicios incidentales incluyen aquellos prestados por un radiólogo, patólogo, anestesista o médico de urgencias fuera de la red, sobre los que usted no tuvo control alguno, mientras se encontraba ingresado o en régimen ambulatorio en un centro de la red.

A partir del 1 de enero de 2019, la normativa sobre facturación sorpresa establece que debemos tramitar estas reclamaciones basándonos en una tarifa máxima establecida (que varía según el código de procedimiento y el condado), y el proveedor no puede cobrarle la diferencia que supere dicha tarifa máxima. Por lo tanto, en el caso de los servicios incidentales prestados a partir del 1 de enero de 2019, el proveedor no debe facturarle la diferencia entre el importe permitido y el cargo del proveedor. Estas reclamaciones se tramitan según sus prestaciones dentro de la red y solo se le puede facturar cualquier franquicia, copago o coseguro aplicable a la reclamación.

Si está afiliado a un plan de Washington, existe una Ley de Protección contra la Facturación del Saldo (Balance Billing Protection Act) que entró en vigor el 1 de enero de 2020. También se aplica a los proveedores de Oregón e Idaho. Se aplica a los servicios incidentales prestados por un radiólogo, patólogo, anestesista o médico de urgencias fuera de la red sobre los que usted no tuviera control alguno, mientras recibía tratamiento como paciente hospitalizado o ambulatorio en un centro de la red. Las reclamaciones se valoran de acuerdo con esta norma, y no se le puede facturar el saldo correspondiente a la diferencia que supere el importe permitido. Su saldo será cualquier importe que se haya aplicado a su franquicia, copago o coseguro.

En Montana, existe una excepción a la responsabilidad fuera de la red por la diferencia entre nuestra tarifa permitida y el importe cobrado por los proveedores si recibe servicios para una afección médica de urgencia de un proveedor de ambulancia aérea que no esté controlado por un hospital de Montana. La normativa aplicable se encuentra en https://leg.mt.gov/bills/mca/title_0330/chapter_0020/part_0230/section_0020/0330-0020-0230-0020.html, donde se establece que el afiliado quedará exento de responsabilidad y que corresponde a la aseguradora y al proveedor de ambulancia aérea acordar el importe del reembolso.

InTouch le permite acceder de forma segura a la información de su seguro y a una amplia variedad de recursos sobre salud.

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A menudo, los procedimientos médicos, medicamentos, tratamientos y tecnologías nuevos y emergentes se comercializan para el público o son recetados por los médicos antes de que la FDA los apruebe, o antes de que se disponga de estudios en publicaciones científicas revisadas por pares que demuestren que ofrecen resultados positivos, seguros y a largo plazo para los pacientes.

Para garantizar que reciba una atención de la máxima calidad al menor coste posible, revisamos periódicamente las tecnologías y los medicamentos nuevos y emergentes. Nuestros comités internos y el personal de Servicios Sanitarios toman decisiones sobre la cobertura de PacificSource de estos métodos y medicamentos basándose en revisiones bibliográficas, normas de atención y cobertura, consultas y el análisis de criterios basados en la evidencia junto con asesores médicos y expertos.

Para acceder a su historial médico personal, póngase en contacto con el Servicio de Atención al Cliente. Asimismo, encontrará los formularios necesarios para autorizar y restringir el acceso en nuestra página «Documentos y formularios».

La gestión de casos es un servicio disponible para todos los afiliados de PacificSource que padezcan afecciones médicas complejas y necesiten apoyo para gestionar sus necesidades sanitarias. Se trata de un servicio destinado a mejorar los resultados de salud, aumentar la satisfacción de los afiliados con la atención sanitaria que reciben y reducir los costes sanitarios.

Nuestros gestores de casos son enfermeros titulados y profesionales de la salud mental colegiados con amplia experiencia clínica. Trabajan en colaboración con usted y con sus profesionales sanitarios para ofrecerle mejores resultados clínicos, humanos y económicos.

La gestión de casos puede ayudar a los afiliados que se enfrentan a una amplia gama de problemas médicos complejos, tales como:

• Atención hospitalaria prolongada o cuidados de enfermería especializada
• Diagnósticos de cáncer, especialmente aquellos que requieren ayuda ante un nuevo diagnóstico
• Niños con necesidades especiales
• Enfermedades y afecciones crónicas y/o raras
• Trastornos alimentarios, como la anorexia nerviosa o la bulimia nerviosa

Si cree que la gestión de casos podría resultarle de utilidad, no dude en ponerse en contacto con nuestro Departamento de Servicios Sanitarios de lunes a viernes, de 8:00 a 17:00 horas.

• Oregón: 888-691-8209 
• Idaho: 800-688-5008 
• Montana: 877-570-1563 
• TTY: 711 
• Asistencia lingüística: 866-281-1464 
• Póngase en contacto con nosotros

Nuestro Programa de Apoyo a las Enfermedades crónicas ofrece formación y apoyo a los afiliados que padezcan asma, diabetes, insuficiencia cardíaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, enfermedad coronaria o diabetes infantil, sin coste adicional.

Este programa voluntario está disponible para todos los afiliados de PacificSource con cobertura médica. Los afiliados cubiertos por grupos autofinanciados solo podrán acogerse a él si su empresa ha contratado dicha opción. Pueden aplicarse otros requisitos de elegibilidad.

Si cree que usted o un familiar cubierto podrían cumplir los requisitos para este programa y aún no se ha puesto en contacto con usted, póngase en contacto con un representante de Servicios Sanitarios para consultar su elegibilidad.

Número gratuito: 888-987-5805

Correo electrónico: yoursupport@pacificsource.com

Nuestro programa de mejora de la calidad ofrece un marco para garantizar que los afiliados tengan acceso a una asistencia sanitaria de alta calidad que sea eficaz, segura y que genere resultados positivos. El programa se basa en los valores de nuestra empresa y en nuestras metas y objetivos estratégicos: 

• Adoptar el «Triple Objetivo»: mejorar la experiencia del paciente y la calidad, la rentabilidad y la salud de la población 
• Crear una experiencia para los afiliados que sea solidaria, sencilla y cómoda 
• Crear modelos de gestión de la atención que mejoren, respalden y se coordinen con los servicios comunitarios

Nuestro Plan de Trabajo anual de mejora de la calidad abarca más de 35 iniciativas que cubren las áreas de mejora de la calidad clínica, mejora de la calidad del servicio, mejora de la seguridad del paciente y la coordinación de la atención, y la experiencia de los afiliados. Utilizamos puntos de referencia internos y externos para identificar áreas en las que desarrollar proyectos de mejora de la calidad, así como para supervisar y medir nuestro rendimiento continuo.

Consulte los aspectos más destacados y los avances de nuestro programa de calidad (PDF)

Nuestro programa de Gestión de la Utilización (UM) tiene por objeto garantizar que nuestros afiliados reciban una atención médica adecuada, eficaz y eficiente. Abarca los servicios médicos, el material sanitario y la farmacia.

Las decisiones relativas a la prestación de servicios sanitarios se toman con arreglo a las siguientes disposiciones: 

• La toma de decisiones en materia de gestión de la utilización se basa únicamente en la idoneidad de la atención y el servicio, así como en la existencia de cobertura. 
• PacificSource no recompensa específicamente a los profesionales sanitarios ni a otras personas por denegar la cobertura. 
• Los incentivos económicos para los responsables de la toma de decisiones en materia de gestión de la utilización no fomentan decisiones que den lugar a una infrautilización.

Las enfermeras, los médicos, otros profesionales sanitarios y los consultores médicos independientes que prestan servicios de revisión de la utilización para su plan no reciben remuneración ni incentivos en función de sus decisiones sobre la revisión de la cobertura. No existen incentivos económicos para dichas personas que fomenten decisiones de revisión de la utilización que den lugar a una infrautilización.

Las enfermeras, los trabajadores sociales y los médicos revisores de PacificSource son empleados asalariados de PacificSource, y los médicos externos contratados y otros consultores profesionales reciben una remuneración por cada caso revisado o en función de la gestión de la población, independientemente de las determinaciones de cobertura.

Disponibilidad del personal de gestión de la utilización

El personal de Servicios Sanitarios está disponible ocho horas al día, en días laborables normales, para responder a preguntas relacionadas con la gestión de la utilización.

Nuestro horario es de lunes a viernes, de 8:00 a 17:00 horas.

Fuera del horario laboral habitual

Aceptamos correos electrónicos y faxes fuera del horario laboral habitual. Las llamadas recibidas fuera de este horario se desvían a nuestro buzón de voz confidencial. Un representante de Servicios Sanitarios le responderá el siguiente día laborable si la comunicación se recibe antes de medianoche. Las llamadas, los correos electrónicos o los faxes recibidos después de medianoche se atenderán ese mismo día, durante el horario laboral.

Póngase en contacto con nosotros o llame al número gratuito:

• Oregón: 888-691-8209
• Idaho: 800-688-5008
• Montana: 877-570-1563
• TTY: 711
• Asistencia lingüística: 866-281-1464

PacificSource puede colaborar con otras empresas para ayudarle a gestionar las prestaciones de su plan de salud. 

Estas empresas se denominan gestores de prestaciones sanitarias. Un gestor de prestaciones sanitarias es cualquier persona u organización que preste servicios a una aseguradora médica o a un programa de prestaciones para empleados, o que actúe en nombre de estas. Los gestores de prestaciones sanitarias pueden afectar, directa o indirectamente, a las prestaciones de su plan o a su acceso a los servicios sanitarios, los medicamentos o los suministros. Los servicios que prestan pueden incluir, entre otros: 

• Autorización previa de prestaciones o atención
• Certificación de prestaciones o atención
• Determinaciones de necesidad médica
• Revisión de la utilización
• Determinaciones de prestaciones
• Tramitación de reclamaciones y revisión de precios
• Gestión de resultados
• Pago o autorización de pago a prestadores y centros 
• Resolución de litigios, reclamaciones o recursos relacionados con las determinaciones o la utilización de las prestaciones
• Gestión de la red de proveedores
• Gestión de enfermedades

A continuación, se incluye una lista de los gestores de prestaciones sanitarias con los que colaboramos y los servicios que prestan:

Nota: esta lista está sujeta a cambios.  
 

Descargue la información sobre los gestores de prestaciones sanitarias en formato PDF. 

En caso de emergencia, debe acudir al hospital más cercano. Cuando pueda planificarlo con antelación, consulte los siguientes sitios web. Comente la información que encuentre con su médico para decidir qué hospital se adapta mejor a sus necesidades sanitarias.

Calificaciones de hospitales de Leapfrog Group: ofrece información sobre la calidad de los hospitales a nivel nacional. Incluye comparativas entre hospitales en cuanto a las calificaciones generales de seguridad de los pacientes, así como a la seguridad de determinados procedimientos.

Hospital Compare: información sobre la calidad de la atención en más de 4.000 hospitales certificados por Medicare en todo el país, incluidos más de 130 centros médicos de la Administración de Veteranos (VA). Esta herramienta se creó gracias a la labor de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, en colaboración con organizaciones que representan a consumidores, hospitales, médicos, empresas, organismos de acreditación y otras agencias federales.

Guía de hospitales de Oregón: incluye información sobre tarifas y uso de los hospitales de Oregón. Contiene datos sobre los tipos de hospitalizaciones más comunes en Oregón; abuso de alcohol y drogas; huesos, articulaciones y músculos; corazón y sistema cardiovascular; psiquiatría; y rehabilitación.

La autorización previa es una decisión de su aseguradora o plan de salud por la que se determina que un servicio sanitario, un plan de tratamiento, un medicamento con receta o un equipo médico duradero es médicamente necesario. 

Ciertos servicios médicos y medicamentos con receta requieren autorización previa para que se considere su cobertura en el marco de su plan. En esos casos, su proveedor debe obtener la autorización previa de PacificSource antes de que se preste el tratamiento. Si no se solicita la autorización previa cuando es necesaria y los servicios no están cubiertos por las prestaciones de su plan, es posible que se le exija el pago a su proveedor. 

La autorización previa es un servicio para usted y su proveedor de asistencia sanitaria que ayuda a:

• Determinar las prestaciones del seguro y el estado del contrato del proveedor 
• Optimizar la calidad de su atención 
• Anticipar y planificar cualquier servicio adicional que pueda ser necesario 
• Facilitar el pago puntual de las reclamaciones 
• Identificar oportunidades para los programas de gestión de casos o de gestión de enfermedades de PacificSource

Puede realizar una búsqueda en nuestra tabla de autorizaciones de proveedores por nombre del procedimiento o por código de facturación. 

El Servicio de Atención al Cliente de PacificSource puede verificar si un procedimiento requiere autorización previa si disponemos del código de facturación del mismo. Pida a su proveedor que nos llame para comprobar si se requiere autorización previa.

• Los servicios ambulatorios de salud mental y dependencia química no requieren autorización previa; puede acudir por iniciativa propia a los proveedores que cumplan los requisitos. En el caso de nuestros afiliados con necesidades asistenciales importantes, llevamos a cabo una revisión simultánea y podemos solicitar un plan de tratamiento al profesional que les atiende con fines de gestión del caso. 
• Se requieren autorización previa y revisión simultánea para los tratamientos de salud mental y dependencia química en régimen de hospitalización, residencial, hospitalización parcial y ambulatorio intensivo.

A la hora de evaluar las solicitudes de autorización previa, analizamos toda la información pertinente de la que disponemos y es posible que nos pongamos en contacto con su profesional sanitario en caso de que se necesite información clínica adicional. Nuestras directrices de autorización previa se basan en la evidencia médica actual, los criterios clínicos, la necesidad médica y los criterios basados en la evidencia, y se revisan y actualizan según sea necesario.

Las solicitudes deben presentarse por escrito por parte del médico o profesional sanitario solicitante. El formulario de solicitud de autorización previa debe cumplimentarse en su totalidad antes de que podamos iniciar el proceso de autorización previa. Es posible que solicitemos las notas de la historia clínica y/o la información clínica pertinente para poder tomar la mejor decisión posible.

Respondemos a las solicitudes de autorización previa presentadas por los profesionales sanitarios en un plazo de dos días hábiles.

Tan pronto como se tome una decisión sobre la autorización previa, enviamos por correo una notificación de dicha decisión al afiliado, al médico y al centro sanitario o proveedor. Usted y su proveedor también pueden consultar el estado de su solicitud de autorización previa iniciando sesión en InTouch o llamando a nuestro Departamento de Servicios Sanitarios al 888-691-8209; TTY 711.

Para que se reconsidere la cobertura de su solicitud, pida a la consulta de su profesional sanitario que presente una solicitud de autorización previa retrospectiva. El profesional sanitario deberá incluir el formulario de solicitud de autorización previa debidamente cumplimentado, junto con las notas clínicas pertinentes y/o un informe quirúrgico que respalde la solicitud. Tramitaremos la solicitud en un plazo de 30 días a partir de su recepción.

Las decisiones de PacificSource Health Plans relativas a la prestación de servicios sanitarios se adoptan con arreglo a las siguientes disposiciones:

• La toma de decisiones en materia de gestión de la utilización se basa únicamente en la idoneidad de la atención y el servicio, así como en la existencia de cobertura.
• PacificSource no recompensa específicamente a los profesionales sanitarios ni a otras personas por denegar la cobertura.
• Los incentivos económicos para los responsables de la toma de decisiones en materia de gestión de la utilización no fomentan decisiones que den lugar a una infrautilización.

Las enfermeras, los médicos, otros profesionales sanitarios y los consultores médicos independientes que prestan servicios de revisión de la utilización para PacificSource no reciben remuneración ni incentivos en función de sus decisiones sobre la revisión de la cobertura. No existen incentivos económicos para dichas personas que fomenten decisiones de revisión de la utilización que den lugar a una infrautilización.

Las enfermeras, los trabajadores sociales y los médicos revisores del plan de salud son empleados asalariados de PacificSource, mientras que los médicos externos contratados y otros consultores profesionales reciben una remuneración por horas, por caso revisado o en función de la gestión de la población, independientemente de las determinaciones de cobertura.
 

Por lo general, su proveedor o farmacia se encargará de presentar las solicitudes de reembolso en su nombre. Si necesita adquirir un medicamento con receta cubierto o acudir a un proveedor fuera de la red para recibir un servicio cubierto y dicho proveedor no presenta la solicitud de reembolso en su nombre, puede enviárnosla usted mismo. Deberá presentar un formulario de reclamación y una copia de la factura detallada del proveedor. La factura detallada debe incluir:

• Nombre del paciente 
• Fecha del servicio (mm/dd/aaaa) 
• Código(s) del procedimiento 
• Códigos de diagnóstico – Formato CIE 
• Nombre completo, credenciales, dirección, número de teléfono, NIF y NPI (si se le ha asignado) del profesional sanitario 
• Importe total de cada servicio prestado 
• La fecha en la que se dispensó su receta o se prestó el servicio 
• El nombre del medicamento, la concentración y la cantidad dispensada

Si no se recibe la información requerida, podría retrasarse la tramitación de su reclamación.

Si su cobertura la proporciona su empresa, indique el nombre de la misma y el número de grupo (si lo conoce). Si el tratamiento se debió a un accidente, incluya los detalles.

• Envíe por correo su reclamación de farmacia a CVS Caremark, Apartado de correos 52136, Phoenix, Arizona 85072-2136.

• Envíe por correo sus reclamaciones médicas, oftalmológicas y dentales a PacificSource Health Plans, Departamento de Reclamaciones, Apartado de correos 7068, Springfield, OR 97475. 

  O envíelas por correo electrónico:

  • atención médica y oftalmológica: CS@PacificSource.com
  • odontología: Dental@PacificSource.com

   

  O por fax:

  • médicas y oftalmológicas: 541-225-3632
  • Odontología: 541-225-3655  

PacificSource recomienda presentar las reclamaciones en un plazo de 90 días a partir de la fecha del servicio. No obstante, aceptaremos las reclamaciones presentadas durante un periodo de un año a partir de la fecha del servicio. Además, PacificSource aceptará nuevas facturaciones hasta seis meses después de la fecha en que se tramitó la reclamación original, sin que dicho plazo supere los dieciocho meses a partir de la fecha del servicio.

Encontrará más información sobre cómo presentar reclamaciones en su manual del afiliado o en su póliza. 

Existe un periodo de gracia de 30 días para el pago de cada prima mensual si el titular de la póliza no cumple los requisitos para recibir una subvención de la prima o un crédito fiscal. Existe un período de gracia de tres meses para el pago de cada prima mensual si el titular de la póliza recibe una subvención para el pago de la prima o un crédito fiscal. La póliza caducará al finalizar el período de gracia o una vez que PacificSource haya notificado por escrito al titular de la póliza, en su última dirección conocida, que la prima está vencida.

La cobertura y toda responsabilidad por reclamaciones finalizarán el último día del último mes en el que PacificSource haya aceptado las primas. Si ingresamos los fondos remitidos por el titular de la póliza una vez finalizado el plazo de gracia, dicha acción no constituirá automáticamente la reactivación de una póliza vencida. Los afiliados que reciban una subvención tendrán cobertura para todas las reclamaciones admisibles durante el primer mes del período de gracia de tres meses. Las reclamaciones posteriores, correspondientes al segundo y tercer mes del período de gracia, quedarán en suspenso hasta que se reciba el pago. Cuando una reclamación queda en suspenso, ello significa que no se realizará ningún pago a su proveedor de asistencia sanitaria hasta que se haya abonado la prima en su totalidad. Una vez que se haya abonado íntegramente la prima atrasada, tramitaremos todas las reclamaciones por servicios cubiertos recibidas durante el segundo y tercer mes del período de gracia.

Coordinación de prestaciones

En algunos casos, una empresa distinta de PacificSource es la responsable de abonar su reclamación, o de abonarla en primer lugar (pagador principal). Si usted o un familiar a su cargo incluido en su plan cuenta con cobertura en otro plan de salud, este podría considerarse el pagador principal. Esto se conoce como «doble cobertura».  Si otro plan es el pagador principal, este tramitará y abonará su reclamación en primer lugar; a continuación, PacificSource tramitará el importe restante de la reclamación de acuerdo con las prestaciones de su plan. 

Responsabilidad civil frente a terceros

Si se produce un accidente de tráfico, una reclamación por accidente laboral o una reclamación relacionada con la vivienda o las instalaciones, la responsabilidad puede recaer en otra empresa. A menudo, estas reclamaciones se denominan «reclamaciones por responsabilidad civil frente a terceros». En ocasiones, es posible que necesitemos más información para tramitar su reclamación. Es posible que le pidamos que rellene un formulario de cuestionario de servicios médicos (también denominado formulario de informe de accidente) antes de que podamos finalizar la tramitación de la reclamación.

Si decide dar de baja su cobertura de PacificSource, le rogamos que nos comunique la fecha de finalización lo antes posible. Si su cobertura forma parte de un plan colectivo de su empresa, será su empresa la que nos lo notifique. 

Solo se reembolsan las reclamaciones correspondientes a servicios o recetas que reciba después de que comience su cobertura y antes de que esta finalice. Tramitamos y abonamos las reclamaciones de acuerdo con las prestaciones de su plan mientras disponga de la cobertura de PacificSource. 

Cómo pueden verse afectadas las reclamaciones

En algunos casos, las reclamaciones pueden denegarse con carácter retroactivo, incluso después de que haya recibido los servicios del profesional sanitario. Esto puede ocurrir si su cobertura finaliza y no hemos recibido a tiempo una notificación de finalización de la cobertura. Por ejemplo, es posible que haya cambiado de empresa o que haya decidido dar de baja su plan de PacificSource y haya dejado de pagar su prima. 

• Si tramitamos y abonamos reclamaciones por servicios recibidos tras la finalización de la cobertura, volveremos a tramitar la reclamación y la denegaremos, y a continuación solicitaremos que se nos reembolse el importe abonado.
• Si se retrasa en el pago de su prima, es posible que retengamos los pagos de las reclamaciones hasta que hayamos recibido la prima. Si su cobertura finaliza, denegaremos las reclamaciones correspondientes a los servicios que haya recibido o a las recetas que haya surtido después de la fecha de finalización de la cobertura.

Puede evitar los rechazos retroactivos pagando sus primas a tiempo y en su totalidad, y asegurándose de consultar con su proveedor si el servicio prestado es una prestación cubierta. También puede evitar los rechazos retroactivos recurriendo a los servicios médicos de un proveedor de la red.

Nota: Si en el momento de recibir el servicio disponía de cobertura a través del plan de salud de otra compañía de seguros, usted o su médico pueden presentar la reclamación a dicha compañía de seguros. Si no disponía de ninguna cobertura, usted es responsable de abonar el coste total del servicio o de la receta.

Para nosotros es importante ofrecerle el mejor servicio posible. Entendemos que pueda tener dudas o inquietudes sobre sus prestaciones, su derecho a ellas, la calidad de la asistencia que recibe o sobre cómo hemos llegado a una resolución o hemos gestionado una reclamación. Nuestro objetivo es responder a sus preguntas con rapidez y ofrecerle respuestas claras y precisas.

Si tiene alguna pregunta, duda o reclamación, póngase en contacto con nuestro departamento de Atención al Cliente. En muchas ocasiones, nuestro personal de Atención al Cliente puede responder a su pregunta o resolver un problema de forma satisfactoria de inmediato.

El personal de Atención al Cliente está disponible de 8:00 a 17:00, de lunes a viernes: 

• Oregón: 541-684-5582 o 888-977-9299
• Idaho: 208-333-1596 o 800-688-5008
• Montana: 406-442-6589 o 877-590-1596
• TTY: 711
• En español: 866-281-1464 
• Correo electrónico: cs@pacificsource.com

Si no logramos resolver el problema, puede presentar una reclamación formal o un recurso de una de estas tres formas. (Consulte nuestro formulario de recurso en PDF): 

• Escriba a PacificSource, a la atención de: Grievance Review, PO Box 7068, Springfield, OR 97475-0068; 
• Envíe un correo electrónico a lc@pacificsource.com, indicando «Reclamación» en el asunto; o 
• Envíe su mensaje por fax al 541-225-3628.

También puede presentar una reclamación y consultar el historial de reclamaciones en la oficina del Comisionado de Seguros de su estado a través de los siguientes enlaces:

• Oregón: DFR.Oregon.gov/help/complaints-licenses/Pages/file-complaint.aspx
• Idaho: DOI.Idaho.gov/consumer/complaint
• Montana: CSIMT.gov/insurance/complaints/
• Washington: Insurance.WA.gov/file-complaint-or-check-your-complaint-status

Encontrará información más detallada sobre nuestro proceso de reclamaciones y apelaciones en su manual del afiliado o en su póliza.

Si su reclamación con PacificSource se refiere a una resolución desfavorable sobre prestaciones en la que se determine que un tratamiento o plan terapéutico no es médicamente necesario; es experimental o está en fase de investigación; no constituye un tratamiento activo a efectos de la continuidad asistencial; se ha denegado un medicamento que no figura en el formulario; o no se presta en un entorno sanitario adecuado y con el nivel de atención adecuado, usted o su representante autorizado pueden solicitarnos que remitamos el caso para que sea objeto de una revisión externa por parte de un revisor imparcial y externo, conocido como organización de revisión independiente (IRO). Estamos obligados a acatar la decisión de la IRO. 

Su solicitud de revisión independiente debe presentarse en un plazo de 180 días a partir de la fecha de la respuesta a la segunda apelación interna. La revisión independiente externa está disponible sin coste alguno para usted, pero, por lo general, solo se ofrece cuando se ha denegado la cobertura por los motivos indicados anteriormente y únicamente después de que se hayan agotado todas las vías de reclamación internas. El Plan se hará cargo de cualquier coste asociado a la revisión independiente externa.

Si usted o su médico consideran que su situación es urgente, puede solicitar una revisión acelerada. La organización de revisión independiente revisará, por lo general, su caso en un plazo de 72 horas (24 horas en el caso de una solicitud de excepción al formulario).

También puede tener derecho a que su caso sea revisado por una organización de revisión independiente al mismo tiempo que se revisa internamente por parte de PacificSource.

Esta información, junto con datos adicionales sobre los procedimientos de apelación, está disponible en su Manual del afiliado. Para acceder a su manual, inicie sesión en InTouch, vaya a la opción de menú «Beneficios» y seleccione «Qué cubre el plan». En esta página encontrará enlaces a su manual y más detalles sobre las prestaciones.

En los estados de Montana, Oregón o Washington, tanto usted como su representante autorizado pueden solicitar una revisión por parte de una IRO enviando la solicitud por correo, llamando por teléfono o enviándola por fax a:

Descargue el formulario de apelación para afiliados 

PacificSource Health Plans
, a la atención de: Apelaciones y reclamaciones
, Apartado de correos 7068
, Springfield, OR 97475

Teléfono: 541-684-5201
TTY: 711. Aceptamos todas las llamadas a través del servicio de retransmisión.
Fax: 541-225-3628

En el estado de Idaho, usted o su representante autorizado pueden solicitar una revisión por parte de la IRO enviando la solicitud por correo, llamando por teléfono o enviándola por fax a:

Departamento de Seguros
de Idaho, a la atención de: Revisión
Externa, 700 W State St., 3.ª planta
, Boise, ID 83720-0043

Teléfono: 208-334-4250
Número gratuito: 800-721-3272, TTY: 711
Fax: 208-334-4398

La privacidad de su información médica es importante para nosotros. Obtenga más información sobre nuestro compromiso de proteger su información sanitaria personal en nuestra Política de privacidad.

Cuando utilice nuestros sitios web, la información que podamos recopilar se utilizará únicamente para confirmar su identidad y responder a sus preguntas, proporcionarle información sobre su póliza o facilitarle información sobre nuestros servicios. No venderemos su información ni la facilitaremos a organizaciones de marketing. Obtenga más información en nuestra Declaración de privacidad.
 

Puede solicitar asistencia lingüística llamando al 866-281-1464 durante nuestro horario habitual de oficina, de 8:00 a 17:00 horas, de lunes a viernes.

En español: 866-281-1464 

Si es usted sordo, tiene dificultades auditivas o problemas del habla, póngase en contacto con nosotros a través del servicio TTY: 711. Estamos a su disposición durante nuestro horario habitual de atención al público, de 8:00 a 17:00 horas, de lunes a viernes.

PacificSource se compromete a ofrecerle el mejor servicio del sector. Al respetar sus derechos y explicarle claramente sus responsabilidades en el marco de su plan de salud, promoveremos una atención sanitaria eficaz.

Esta información también figura en su Manual del afiliado o en su póliza.

Sus derechos como afiliado:

• Tiene derecho a recibir información sobre PacificSource, nuestros servicios, nuestros proveedores y sus derechos y responsabilidades. 
• Tiene derecho a recibir explicaciones claras sobre las prestaciones y exclusiones de su plan. 
• Tiene derecho a que se le trate con respeto y dignidad. 
• Tiene derecho a un acceso imparcial a la asistencia sanitaria, independientemente de su raza, religión, género, origen nacional o discapacidad. 
• Tiene derecho a que se le informen con franqueza las opciones de tratamiento adecuadas o médicamente necesarias. Tiene derecho a debatir dichas opciones, independientemente del coste del tratamiento o de si está cubierto por este plan. 
• Tiene derecho a la protección confidencial de su historial médico y de su información personal. 
• Tiene derecho a presentar reclamaciones sobre PacificSource o sobre la atención que recibe, así como a recurrir las decisiones que considere erróneas. 
• Tiene derecho a participar junto con su profesional sanitario en la toma de decisiones relativas a su atención médica. 
• Tiene derecho a saber por qué se realizan las pruebas, procedimientos o tratamientos, así como a conocer los riesgos que conllevan. 
• Tiene derecho a rechazar un tratamiento y a que se le informe de las posibles consecuencias médicas. 
• Tiene derecho a negarse a firmar cualquier formulario de consentimiento que no comprenda plenamente, o a tachar cualquier parte que no desee que se aplique a su atención médica. 
• Tiene derecho a cambiar de opinión respecto a un tratamiento que haya aceptado previamente. 
• Tiene derecho a formular recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los afiliados de PacificSource Health Plans.

Sus responsabilidades como afiliado:

• Usted es responsable de leer su Manual del afiliado o su póliza, así como todas las demás comunicaciones de PacificSource, y de comprender las prestaciones de su plan. Usted es responsable de ponerse en contacto con el Servicio de Atención al Cliente de PacificSource si hay algo que no le queda claro. 
• Usted es responsable de asegurarse de que su proveedor obtenga la autorización previa para cualquier servicio que la requiera antes de que se le atienda. 
• Usted es responsable de facilitar a PacificSource toda la información necesaria para que se le presten las prestaciones previstas en su plan. 
• Usted es responsable de facilitar a su proveedor de asistencia sanitaria toda la información médica necesaria para que pueda diagnosticarle y tratarle con precisión. 
• Usted es responsable de informar a sus proveedores de que está cubierto por PacificSource y de mostrar su número de identificación de afiliado cuando reciba atención médica. 
• Usted es responsable de acudir puntualmente a las citas y de llamar a su proveedor con antelación si necesita cancelarlas.
• Usted es responsable de cualquier cargo que el proveedor le aplique por cancelaciones tardías o por «no presentarse a la cita». 
• Usted es responsable de ponerse en contacto con PacificSource si considera que no está recibiendo la atención adecuada. 
• Usted es responsable de facilitar, en la medida de lo posible, la información que PacificSource necesite para gestionar sus prestaciones o que sus profesionales sanitarios necesiten para prestarle asistencia.
• Usted es responsable de seguir los planes y las instrucciones de atención que haya acordado con sus médicos.
• Usted es responsable de comprender sus problemas de salud y de participar en el establecimiento de objetivos acordados mutuamente, en la medida de lo posible.